T.C SAĞLIK BAKANLIĞI
KEÇİÖREN OSMANLI AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ
İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM
FORMU (Hasta Güvenliği)
Dokuman Kodu İO.FR.02
Yayın Tarihi 08.02.2018
Revizyon 0
Revizyon Tarihi  
Sayfa No: 1/3
 
Bildirimimin gizli tutulmasını istiyorum.
Bildirimimin gizli tutulmasına gerek yoktur.
 
Bildirimi Yapan Kişinin Adı, Soyadı, Ünvanı:
 
Olayın Tarihi/Saati
Olay Yeri
Olaya Maruz Kalan Çalışanın Adı Soyadı
Olaya Maruz Kalan Çalışanın Ünvanı
 
HASTA GÜVENLİĞİ
 
İLAÇ HATALARI RAMAK KALA OLAY İSTENMEYEN OLAY
İlaçın verilmesi veya atlanması
Yanlış ilaç
Yanlış sıklık
Yanlış hasta
Yanlış doz
Yanlış uygulama
Hastanın allerjisi olan ilacın uygulanması
Diğer
 
BAKIM SÜRECİ OLAYLARI  
Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama hataları
Hasta bilgilerinin gizlilik ve bütünlüğünün bozulması
Yanlış hastaya işlem yapılması
İşlemin yanlış yapılması
İşlem sonrası komplikasyon
Protezin karışması/kaybolması
Kullanılan aletlerin, tedaviye kadar steril devamlılığının kaybolması
Eldivensiz hasta bakma
Frezlerin değiştirilmemesi
Ünit dezenfeksiyonunun yapılmaması
Ölçü ve protez dezenfeksiyonunun yapılmaması
Diğer
 
DÜŞME  
Hastanın ünitten düşmesi
Takılmaya bağlı düşme
Anestezi sonrası hastanın ünitten kaldırılmasına bağlı bayılma
Diğer
 
ADLİ OLAYLAR  
İntihar
Kendine zarar verme
Taciz-Suistimal
Çocuk kaçırılması
Kavga-Dayak
Hırsızlık-Gasp
Kırma-Dökme
Diğer
 
TESİS GÜVENLİĞİ İLE İLGİLİ OLAYLAR  
Yangın- Patlama
Gaz sızıntı
Haşere- Hayvan ısırması
Kilitli- Kapalı kalma
Radyasyona maruz kalma
Kimyasal madde dökülmesi- Saçılması
Elektrik çarpması
Su basması
Diğer
 
TIBBI CİHAZ BAĞLANTILI OLAYLAR  
Cihazın çalışmaması veya bozuk olması
Cihazın eksikliği
Cihazda elektrik kaçağı
Cihaza bağlı yanma- Yaralanma
Kullanma talimatına uymama
Kalibrasyon eksikliği
Diğer
 
TIBBI MALZEME BAĞLANTILI OLAYLAR  
Son kullanma tarihi geçmiş malzeme kullanılması
Kullanılan medikal malzemenin istenilen teknik özelliklere sahip olmaması
Steril malzeme paketinde hasar olması
Diğer
 
YARALANMALAR  
Cam kesiği
Enjektör-İğne batması
Bistüri-Makas vb. kesmesi
Diğer
 
KİŞİ KAYNAKLI OLAYLAR  
Gerektiğinde uyarı sistemini kullanmamak
Uygun olmayan hız
Personelin bilgisi olmadığı alanda çalışması
Talimatlara uymamak
Yorgunluk-Uykusuzluk-Moral bozukluğu-Korku-Dalgınlık
Düzensiz ortam
 
OLAYI ANLATINIZ
 
OLAYI İLİŞKİN (VARSA) GÖRÜŞ VE ÖNERİ
 
Güvenlik Sorusu
Kontrol Değiştir